-
الأمم المتحدة
الاتفاقية الدوليـة لحماية جميع الأشخاص من الاختفاء القسري
اللجنة المعنية بحالات الاختفاء القسري
-
الشكاوى الفردية
تشكل الاستمارة التالية دليلاً لتقديم بلاغ (شكوى فردية) إلى اللجنة المعنية بحالات الاختفاء القسري وفقاًللمادة 31 من الاتفاقية الدولية لحماية جميع الأشخاص من الاختفاء القسري.
ويُرجى تقديم معلومات عن كل بند من البنود المعدّدة أدناه. وينبغي ألا يتجاوز البلاغ المقدم 30 صفحة (دون حساب المرفقات). ويُكتب النص المناسب على الأسطر المدرجة بعد البند والمُميّزة بنقاط تتابع.
وسوف تسعى اللجنة، عند الضرورة، إلى الاتصال بذوي الشخص المختفي أو أقربائه. ولهذا الغرض، يُطلب تقديم بيانات الاتصال بهم.
-
1- الدولة الطرف المقدَّم ضدها البلاغ
Invalid Input
-
2-إذا كان مقدم البلاغ ليس ضحية الانتهاك المزعوم
-
1-2اللقب(*)
Invalid Input
-
الأسم (اختيارى )(*)
Invalid Input
-
3-2 بيانات الاتصال
-
العنوان(*)
Invalid Input
-
التليفون (*)
Invalid Input
-
البريد الالكترونى(*)
Invalid Input
-
2-4هل تقبلون الكشف عن هويتكم في قرار اللجنة النهائي المتعلق بالبلاغ المقدم بشأن هذه الحالة؟ (*)
Invalid Input
-
في حال تقديم البلاغ بموافقة الضحية أو أي شخص له مصلحة مشروعة في تقديم هذا البلاغ، يُرجى تقديم وثيقة تثبت هذه الموافقة
-
الملف المرفق
Invalid Input
-
2-6 في حال تقديم البلاغ دون موافقة الضحية، يُرجى توضيح أسباب اعتباركم أن هذا البلاغ يمكن تقديمه بالنيابة عن هذا الشخص، وبيان المصلحة المشروعة في تقديم هذا الطلب، وعرض الأسباب التي تجعلالشخص المعني في وضعٍ لا يسمح له بإبداء موافقته،فضلاً عن توضيح طبيعة علاقتكم به:(*)
Invalid Input
-
3- الشخص المدعى أنه ضحية
تقدم المعلومات قدر الإمكان عن كل من الأشخاص المدّعى أنهم ضحايا والمُنابعنهم في تقديم البلاغ
-
اللقب(*)
Invalid Input
-
الأسم (اختيارى )(*)
Invalid Input
-
عند الاقتضاء: الاسم المستعار (الكنية، أو أي اسم آخر يُعرف به الشخص):(*)
Invalid Input
-
الجنسية/الجنسيات:(*)
Invalid Input
-
نوع الجنس (*)
Invalid Input
-
تاريخ الميلاد (*)
-
هل كان الشخص الضحية دون سن الثامنة عشرة وقت حدوث الوقائع موضوع هذا البلاغ؟(*)
Invalid Input
-
مكان وبلد الميلاد:(*)
Invalid Input
-
اسم الوالدين:(*)
Invalid Input
-
البيانات المعروفة للاتصال بالضحية:
-
العنوان المعتاد :(*)
Invalid Input
-
المحمول (اختيارى)(*)
Invalid Input
-
البريد الالكترونى(*)
Invalid Input
-
رقم وثيقة الهوية (جواز السفر، أو الوثيقة الوطنية للهوية، أو بطاقة الناخب، أو غير ذلك):(*)
Invalid Input
-
الحالة المدنية:
Invalid Input
-
اسم الزوج أو الزوجة/الشريك أو الشريكة (اختياري)
Invalid Input
-
لديه أبناء؟
Invalid Input
-
عدد الأبناء:
Invalid Input
-
أعمار الأبناء:
Invalid Input
-
هل كانت الضحية حاملاً وقت اختفائها؟
Invalid Input
-
إذا كانت الضحية حامـلاً، يُرجى تحديد عـدد أشهر الحمل تقريباً وقت اختفائها:
Invalid Input
-
إن كان ينطبق (اختياري): الانتماء الفئوي (على سبيل المثال: شعوب أصلية، أقليات وطنية، حزب سياسي أو حركة سياسية، نقابة، طائفة دينية، مجموعة للدفاع عن حقوق الإنسان، منظمة غير حكومية، فئةالمثليات والمثليين ومزدوجي الميل الجنسي ومغايري الهوية الجنسية والخناثى، انتماءات أخرى):(*)
Invalid Input
-
إن كان ينطبق (اختياري): هل كان الشخص المختفي يعاني من أي إعاقة؟
Invalid Input
-
إذا كان يعاني من إعاقة ما، فما هي؟(*)
Invalid Input
-
المهنة:(*)
Invalid Input
-
الحرفة أو الوظيفة وقت الاختفاء(*)
Invalid Input
-
الأنشطة المهنية السابقة والأنشطة الأخرى ذات الصلة (اختياري):(*)
Invalid Input
-
هل لديكم اعتراض على الكشف عن هوية الضحية في قرار اللجنة النهائي بشأن هذا البلاغ؟(*)
Invalid Input
-
4-بيان الوقائع وقت حدوث الاختفاء
-
طبيعة الانتهاك المشار إليه في البلاغ(*)
Invalid Input
-
مواد الاتفاقية المدعى أن الدولة انتهكتها(*)
Invalid Input
-
تاريخ الوقائع موضوع البلاغ(*)
Invalid Input
-
في حال حدوث اختفاء
-
(أ) مكان حدوث الاختفاء(*)
Invalid Input
-
(ب ) التاريخ والمكان اللذين شوهد فيهما الشخص آخر مرة، إن كانا مخالفين لتاريخ ومكان الاختفاء:(*)
Invalid Input
-
عرض الوقائع موضوع البلاغ عرضاً مفصلاً ومرتباً زمنياً؛ وبيان ما انتُهك من الحقوق المنصوص عليها في الاتفاقية وأسباب ذلك(*)
Invalid Input
-
الشخص أو الأشخاص المدّعى أنهم المسؤولون عن الاختفاء:
-
(أ) يُرجى تحديد سلطة الدولة أو القوة التابعة للدولة التي ينتمي إليها منفذو الوقائع المبلغ عنها المزعومون، وأسباب اعتباركم إياهم مسؤولين عن حدوثه:(*)
Invalid Input
-
(ب) إذا اعتبرتم أنه لا يمكن تحديد هوية منفذي الاختفاء بوصفهم عملاء للدولة، يُرجى تحديد دوافعكم لاعتبار أن سلطات الدولة أو أشخاصاً مرتبطين بها هم المسؤولون المحتملون عن الوقائع المبلَّغ عنها (على سبيل المثال: يرجى تحديد ما إذا كنتم ترَون أنهم قد تصرفوا بإذنٍ أو بدعمٍ من الدولة أو برضاها/بموافقتها):(*)
Invalid Input
-
معلومات عن سياق حدوث الوقائع وكيفيته (يُرجى إدراج أي عنصر متصل بالسياق المحلي أو الإقليمي، أو أي أوضاع خاصة كشفت عن تعرض الضحية لخطر ما، أو ما إذا كانت قد حدثت مؤخراً أي وقائع مماثلة في البلد خاصة فيما يتعلق بأقرباء للضحية أو أشخاص مقربين منها، أو ما إذا كانت قد لوحظت أي أوضاع شاذة عن عادة الضحية):(*)
Invalid Input
-
5-استنفاد سبل الانتصاف المحلية الفعالة المتاحة
-
يُرجى بيان كل من الإجراءات التي اتخذها الشخص المدّعى أنه ضحية أو التي اتُّخذت بالنيابة عنه من أجل استنفاد سبل الانتصاف المحلية فيما يتعلق بانتهاكات الحقوق المنصوص عليها في الاتفاقية والمعتد بها في هذا البلاغ:
-
الإجراءات المتَّخذة، ومن اتخذها:(*)
Invalid Input
-
موضوع كل إجراء من الإجراءات المتخذة:(*)
Invalid Input
-
نوع سبل الانتصاف الملتمسة:(*)
Invalid Input
-
تواريخ اتخاذ هذه الإجراءات:(*)
Invalid Input
-
السلطات أو المؤسسات التي اتخذت أمامها هذه الإجراءات:(*)
Invalid Input
-
المكان أو الأماكن:(*)
Invalid Input
-
النتائج المحرَزة:(*)
Invalid Input
-
في حال عدم استنفاد سبل الانتصاف المحلية، يرجى تحديد السبب. وبوجه خاص، إذا اعتبرتم أن بحث طلباتكم محلياً سوف يتجاوز الحدود الزمنية المعقولة أو أن سبل الانتصاف المحلية غير فعالة أو غير متاحة، يُرجى توضيح السبب (لا يكفي أن يشكك مقدم البلاغ في مدى فعالية سبل الانتصاف الوطنية وتوافرها)(*)
Invalid Input
-
في حال حدوث اختفاء:
-
(أ)الإجراءات المتخذة من أجل تحديد مكان الشخص المختفي، والسلطات والمؤسسات المختصة التي اتخذت أمامها الإجراءات:
-
الإجراءات المتَّخذة، ومن اتخذها:(*)
Invalid Input
-
تاريخ اتخاذ الإجراءات:(*)
Invalid Input
-
السلطات أو المؤسسات المختصة التي اتخذت أمامها هذه الإجراءات:(*)
Invalid Input
-
التدابير المعتمدةوالنتائج المحرَزة:(*)
Invalid Input
-
يُرجى إرفاق نسخة من جميع الوثائق ذات الصلة (القرارات الإدارية أو القضائية).
Invalid Input
-
6-الإجراءات الدولية الأخرى
يجب ألا تكون المسألة نفسها قد بُحثت في إطار هيئة تسوية أو تحقيق دولية أخرىتحمل الطابع ذاته (انظر البند 2-6 في "معلومات عامة"). بيد أن لمقدم البلاغ أن يقدم بلاغاً بشأن الوقائع نفسها، على أن يتذرّع بانتهاكات لم تُعرض مسبقاً. وفي هذه الحالة، يُرجى تحديد ما يلي:
-
1-6 هل عُرضت الحالة نفسها على إجراء آخر من إجراءات التحقيق الدولي أو التسوية الدولية؟
Invalid Input
-
2-6 إن كانت قد عرضت، يرجى تحديد ما يلي:
-
الآلية الدولية التي عُرضت عليها الحالة :(*)
Invalid Input
-
تاريخ عرض الحالة:(*)
Invalid Input
-
نوع الإجراءات:(*)
Invalid Input
-
الشكاوى المقدمة/الانتهاكات المتذرَّع بها:(*)
Invalid Input
-
النتائج المحرَزة:(*)
Invalid Input
-
3-6 يُرجى إرفاق نسخة من جميع الوثائق ذات الصلة.
Invalid Input
-
7- طلب اتخاذ تدابير تحفظية و/أو تدابير حماية
-
1-7هل ترغبون من اللجنة أن تطلب إلى الدولة اتخاذ تدابير تحفظيةمنعاً لأي أضرار لا يمكن إصلاحها قد تلحق ضحية أو ضحايا الانتهاكات المزعومة أو عناصر أخرى مهمة لمعالجة الحالة؟
Invalid Input
-
2-7 في حالة الرد بالإيجاب، يرجى ما يلي:
-
(أ) بيان الخطر الذي يداهم الضحية أو عناصر أخرى مهمة لمعالجة الحالة:(*)
Invalid Input
-
(ب) تحديد الضرر المحتمل الذي لا يمكن إصلاحه:(*)
Invalid Input
-
(ج)تحديد التدابير التي يمكن للدولة اتخاذها منعاً لوقوع أضرار محتملة لا يمكن إصلاحها:(*)
Invalid Input
-
3-7هل ترغبون من اللجنة أن تطلب إلى الدولة اتخاذ تدابير حماية؟
Invalid Input
-
4-7 في حالة الرد بالإيجاب، يرجى ما يلي:
-
(أ) بيان الخطر الشخصي المعرّض له المتظلّم، والشهود، وذوو الشخص المختفي، ومحاموهم، فضلاً عن المشاركين في التحقيق (كالضغوط وأعمال الترهيب أو الانتقام):(*)
Invalid Input
-
(ب) بيان تدابير الحماية التي يمكن للدولة اتخاذها منعاً لهذه الأخطار:(*)
Invalid Input
-
8-المكان والتاريخ والتوقيع
-
1-8 المكان والتاريخ:(*)
Invalid Input
-
2-8توقيع مقدم البلاغ:(*)
Invalid Input
-
9- قائمة الوثائق المرفقة (يُرجى الامتناع عن إرسال الأصول)
Invalid Input
-
رمز الحماية(*)
من فضلك ادخل الرمز التالى
-